Le 12 octobre dernier, se tenait à l’IFP Mary Thieullent, une, très suivie soirée de formation sur le thème « Douleurs pelviennes chroniques, s’agit-il d’une endométriose ? », co organisée par l’AHFMC et l’équipe des protagonistes de LH Endo, association qui a pour but d’organiser le parcours de soins des patientes atteintes de cette pathologie, sur le territoire. Nous avons demande au Dr Adnène TRIMECH, gynécologue libéral et au GHH, au cœur de cette dynamique, de nous retracer les grandes lignes
1/ Endemetriose : nécessité d’action :
L’endométriose est une maladie fréquente, touchant près de 10 % des femmes et des filles en âge de procréer à l’échelle mondiale, soit 190 millions de personnes (2,5 Millions en France).
C’est une cause majeure d’infertilité et de douleurs abdominales et pelviennes.
Les femmes atteintes d’endométriose voient leur qualité de vie diminuer et l’incidence de la dépression augmenter. Ces effets négatifs ne se limitent pas aux relations intimes. Elles poussent la femme à limiter ses activités quotidiennes, réduire ses interactions sociales, perdre en productivité et en revenus associés. Les coûts engendrés par la prise en charge de cette maladie, sont estimés à 10 000 euros par an et par femme. En plus, de nouvelles données indiquent que l’endométriose est associée à un risque accru de complications obstétricales et néonatales. Toutes ces raisons font de l’endométriose un véritable problème de santé publique.
La première étape pour atténuer ces conséquences négatives est de diagnostiquer l’affection sous-jacente. Pour de nombreuses femmes, le chemin vers le diagnostic de l’endométriose est long et semé d’obstacles et d’erreurs diagnostiques.
Parmi les difficultés inhérentes à cette démarche, citons la définition historiquement chirurgicale basée sur la coelioscopie et l’histologie ainsi qu’une symptomatologie diverse, ce qui contribue au délai bien établi de 4 à 11 ans entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic chirurgical.
Pour remédier à ce retard diagnostique, il faut mieux informer les patientes, les orienter en temps utile vers un soignant formé et modifier l’approche de cette pathologie. L’endométriose doit être abordée comme une maladie chronique, systémique, inflammatoire et hétérogène qui se manifeste par des symptômes de douleur pelvienne et/ou d’infertilité, plutôt que de se concentrer principalement sur les résultats chirurgicaux et les lésions pelviennes. Grâce à cette approche, les symptômes, les signes et les résultats cliniques de l’endométriose devraient devenir les principaux moteurs du diagnostic clinique et d’une intervention plus précoce. La combinaison de ces facteurs devrait simplifier le diagnostic de l’endométriose et rendre le processus accessible à un plus grand nombre de cliniciens et de patientes, ce qui se traduira par une prise en charge efficace plus rapide.
2/ La difficulté de diagnostiquer l’endométriose :
Il n’existe pas de signes pathognomoniques ou de biomarqueurs spécifiques et fiables pour définir l’endométriose. Au contraire, les principaux symptômes qui incitent actuellement à une évaluation chirurgicale, comme la douleur et l’infertilité, peuvent avoir des causes multiples. L’endométriose est généralement définie par son histologie : des lésions extra-utérines constituées de glandes endométriales, de stroma endométrial et/ou de macrophages chargés d’hémosidérine. En fonction de leur localisation et de leur profondeur, les lésions sont ensuite décrites comme des lésions péritonéales superficielles, un endométriome ovarien ou une endométriose profonde. Cependant, la présence de lésions n’exclut pas d’autres étiologies pour les symptômes de la patiente, et l’absence de lésions évidentes n’élimine pas la possibilité d’une endométriose. De plus, il existe une faible corrélation entre les symptômes et la gravité ou l’étendue de la maladie, telle que quantifiée par les systèmes de stadification actuels.
2.1 Les symptômes :
La douleur pelvienne, bien que fréquente chez les femmes atteintes d’endométriose, n’est pas suffisante à elle seule pour retenir le diagnostic d’endométriose, car elle peut être associée à plusieurs affections gynécologiques (et non gynécologiques). Cependant, une douleur pelvienne décrite comme chronique, cyclique et persistante ou progressive (c’est-à-dire s’aggravant avec le temps) augmente la probabilité d’une association avec l’endométriose. Les femmes atteintes d’endométriose sont plus susceptibles de signaler une dyspareunie, une dyschésie et une dysurie que les femmes non atteintes.
2.2 Les antécédents de la patiente et de sa famille :
Les antécédents d’infertilité sont fortement associés à l’endométriose. Les autres facteurs associés à une plus grande probabilité de maladie sont les antécédents familiaux (d’endométriose), une chirurgie pelvienne antérieure, des antécédents de kystes ovariens bénins et/ou de douleurs ovariennes.
2.3 Caractéristiques du cycle menstruel :
Dans une enquête transversale récente portant sur environ 50 000 femmes, plusieurs anomalies du cycle menstruel étaient plus fréquentes chez les femmes atteintes d’endométriose que chez celles qui n’en étaient pas atteintes, notamment les saignements menstruels abondants, les saignements excessifs/irréguliers, la présence de caillots et les cycles irréguliers. Les pertes sanguines prémenstruelles sont également en corrélation avec l’endométriose chez les femmes infertiles.
Bien que ces troubles soient fréquents chez les femmes atteintes d’endométriose, la plupart de ces femmes ont des cycles réguliers sans saignement anormal.
2.4 L’examen physique :
Les données d’études comparatives suggèrent que les résultats de l’examen physique peuvent identifier l’endométriose. La spécifité de l’examen est plus faible pour les endometrioses profonde.
2.5 Évaluations combinées :
La capacité à identifier l’endométriose est plus pertinente lorsque plusieurs facteurs sont combinés. Des études ont montrés que la probabilité d’endométriose augmentait avec le nombre de symptômes présents, passant d’un odds ratio de 5,0 pour 1 symptôme à 84,7 pour 7 symptômes ou plus.
2.6 Examens complémentaires :
L’imagerie peut être un complément utile aux mesures diagnostiques cliniques, et l’échographie transvaginale améliore la précision lorsqu’elle est utilisée en complément des symptômes, des antécédents de la patiente et/ou des constatations physiques. L’échographie est particulièrement sensible pour la détection des endométriomes ovariens et de l’endométriose profonde. La déclaration de consensus du groupe International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) sur l’évaluation échographique systématique du bassin chez les femmes suspectées d’endométriose fournit des normes pour améliorer l’usage de l’imagerie.
L’imagerie par résonance magnétique est une option non invasive ; cependant, elle est plus coûteuse, n’est pas universellement disponible et manque de sensibilité ( opérateur dépendant). C’est un examen de deuxième recours, pour le diagnostic de l’endométriose.
Toutefois, toutes les endométrioses ne seront pas visualisées par l’imagerie, et l’imagerie ne peut être utilisée pour exclure l’endométriose. Dans cette situation, la coelioscopie garde sa place.
Bien que plusieurs soient actuellement à l’étude, aucun biomarqueur non invasif ou peu invasif n’a encore été établi pour diagnostiquer l’endométriose.
Algorithme Diagnostic clinique de l’Endométriose
Dr Adnène TRIMECH, gynécologue obstétricien GHH & libéral – Endo LH
Dans une prochaine édition, il sera question de l’organisation de la prise en charge et mise en place de la stratégie nationale de lutte contre l’endometriose, avec EndoLH » filière havraise endométriose.
Bibliographie :
- Sanjay K Agarwal et al : Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol. 2019
- Chapron C et al : Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol. 2019
