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Profession * Votre profession Médecin Généraliste Medecin spécialiste Interne en médecine Pharmacien/ne Dentiste Infirmier/Infirmière kinésithérapeute Sage-femme Orthophoniste Diététicien(ne) Psychologue Autre (préciser ci dessous)

Autre : préciser

Mode d'exercice * Votre établissement Libéral Hospitalier Libéral et hospitalier Autre

Autre : préciser

Lieu d'exercice * Lieu d'exercice Le Havre Autre commune de la CODAH Commune hors CODAH (préciser ci-dessous)

Si hors CODAH, préciser la commune

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