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Profession * Votre professionMédecin GénéralisteMedecin spécialisteInterne en médecinePharmacien/neDentisteInfirmier/InfirmièrekinésithérapeuteSage-femmeOrthophonisteDiététicien(ne)PsychologueAutre (préciser ci dessous)

Autre : préciser

Mode d'exercice * Votre établissementLibéralHospitalierLibéral et hospitalierAutre

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Lieu d'exercice * Lieu d'exerciceLe HavreAutre commune de la CODAHCommune hors CODAH (préciser ci-dessous)

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