Les calculs pour les nuls !

Le saviez vous ? Il existe de nombreux types de calculs rénaux. Le Dr Laure Le Pape vous résume le plus simplement possible ses acquis du DIU de lithiase urinaire de l’hôpital Tenon du Pr Daudon, avec un tableau récapitulatif final.

Les calculs de type I  Oxalate-dépendants

Ils sont majoritairement d’Oxalate  (oxalo-calcique monohydraté ou Whewellite pour les passionnés). Ils sont dus à une alimentation riche en Oxalate :

• chocolat surtout noir,  thé, cacahuètes noisettes amandes, rhubarbe, épinards…
• mais aussi aux sucres comme les sodas ou les bonbons. En effet un surplus de sucre est transformé en oxalate par le foie. Ils sont d’ailleurs souvent retrouvés chez le diabétique.

Ils ont aspect brun (couleur chocolat !) et ronds avec couches concentriques. Ils sont les plus denses au scanner à 1500 Unités Hounsfield (UH). Pics de fréquence après les fêtes de Pâque et de Noël…

Les calculs de type II Calcium-dépendants

Ils sont liés au calcium (oxalo-calciques dihydratés ou Weddellite pour les intimes). Leur aspect est jaune spiculé, de densité 1000 UH.

• Ils sont dus à une surconsommation de produits laitiers (lait, yaourts, fromages, crème fraiche normande etc…)
• ou une surconsommation de sel car il existe un co-transporteur Na-Ca dans le système digestif et rénal.
• De même une carence en vitamine D sévère (fréquente en Normandie vu le soleil local…) entraine une hyperparathyroïdie secondaire réactionnelle (sans adénome) avec une hypercalciurie par défaut de fixation osseuse du calcium. Une supplémentation s‘impose type uvedose trimestriel pour 1 an.

Ces 2 premiers types de calculs sont les plus fréquents et on retrouve souvent un mixte des 2. Accessibles à de la Lithotripsie car radio-opaques, ou à de l’urétéroscopie laser.

Les calculs de type III d’acide urique

Ils se retrouvent chez le soixantenaire bon vivant avec syndrome métabolique, surconsommation de protéines animales : viande, poisson, œufs… charcuterie.  Le patient a parfois un antécédent de crises de Goutte car ce sont les mêmes facteurs de risque. Ces calculs sont oranges et ronds très friables. Leur faible densité à 600 UH leur permet de fondre avec une alcalinisation de 2-3 mois ! En cas d’HTA on évitera l’eau de Vichy (bicarbonate de Sodium riche en sel) en préférant le citrate de potassium (en gélule pharmaceutique ou  par Lithosolv quotidien mais plus onéreux) La chirurgie est en tout cas souvent évitable. Ils sont radio-transparents donc peu accessibles à la LEC.

Selon les analyses sanguines et urinaires et en cas de forme récidivante, on pourra être amené à instaurer de l’Allopurinol préventif.

Les calculs de type IV

Ces autres types liés au Phosphate sont beaucoup plus rares, et grisâtres.

• On peut noter les calculs de struvite (IVc ou Phosphate-Ammoniaco-Magnesien PAM) souvent retrouvés chez les patientes âgées diabétiques en cystite chronique avec des germes uréasiques fabriquant du calcul. Attention piège : ils sont peu denses à 600-700 UH comme l’acide urique mais le pH est très alcalin à 9… ne surtout pas alcaliniser donc ! L’extraction de tous les calculs puis une antibioprophylaxie hebdomadaire prolongée et l’équilibration de l’HBA1c peuvent stopper le phénomène.
• Les calculs de Brushite (IVd) sont liés à une hypercalciurie et parfois à une Hyperparathyroïdie primaire sur adénome (à faire opérer par l’ORL…)
• Les calculs de Carbapatite (IVa Phosphate de calcium) sont aussi liés à une hypercalciurie +/- à un Cacchi Ricci : souvent décrit aux imageries comme des microcalcifications multiples des fonds caliciels chez les jeunes femmes, il s’agit d’une forme d’acidose tubulaire légère. Pour éviter la formation de calculs chez ces patientes on alcalinisera au long cours.

Les calculs des type V de Cystine 

La cystinurie est une maladie autosomique récessive. Plus souvent retrouvée dans les calculs de l’enfant, une origine d’Afrique du Nord est fréquente.  Jaunes translucides ces calculs sont comparés à des bonbons au miel.  L ‘efficacité de la LEC est malheureusement médiocre du fait d’une élasticité de ces calculs. On préfèrera de l’urétéroscopie laser ou de la chirurgie ouverte.

Elle nécessite 4 principes thérapeutiques :

• des boissons abondantes à 3 Litres/jour
• l’éviction des aliments riches en Methionine et en sel : Viandes, œufs, poissons, fromages à pate dure (gruyère, parmesan).

Ce régime est souvent complexe et l’observance à l‘adolescence est compliquée comme dans toute maladie chronique…

Ces calculs étant favorisés par un pH acide on préconise une alcalinisation au long cours pour un pH urinaire >7.

Prise de Sulhydriles dans les formes sévères: D-pénicillamine Trolovol*  ou Tiopronine Acadione*.

TRAITEMENTS

En cas de colique néphrétique, l’expulsion spontanée se fera dans 85% des cas pour  un calcul urétéral ≤ 6mm, parfois en plusieurs semaines. Les AINS soulagent le mieux les douleurs, en cas de contre-indication on mettra une corticothérapie 1 mg/kg/jour pour quelques jours. La Tamsulosine améliore l’expulsion s’il se trouve dans le 1/3 inférieur de l’uretère en agissant sur les fibres musculaires lisses (les mêmes fibres que l’on retrouve dans l’urètre prostatique chez les dysuriques)

La médecine préventive est un pilier contre les récidives de calculs, risque qui concerne 50% des patients ayant fait une colique néphrétique.

On remettra facilement la fiche diététique de l’Association Française d’Urologie.

• Quelle que soit la forme il y a toujours un manque de boisson entrainant des urines concentrées « jaunes foncées » riches en cristaux qui s’agrègent en effet « boule de neige ».  Des boissons > 1 Litre par jour sont nécessaires. Un grand verre d’eau au coucher est aussi conseillé car il permet de forcer un flux urinaire intrarénal pour chasser les cristaux, en effet les calculs se forment majoritairement la nuit lorsque les reins sont au repos.
• Un bilan sanguin complet et le ionogramme urinaire des 24h permettent de dépister et corriger les facteurs favorisants et erreurs diététiques. Les néphrologues et leurs diététiciennes peuvent être utiles pour réduire les excès alimentaires méconnus. Si le patient n’est pas capable de se contenir (ex : addict au chocolat…) lui conseiller de boire beaucoup d’eau avec…
• En cas d’hypercalciurie, favorisant plusieurs types de calculs, on diminuera les apports en calcium et en sel, on corrigera une carence en vitamine D, et si l’hypercalciurie persiste se discute avec le néphrologue la mise sous Thiazidiques.

En conclusion

Il existe donc plusieurs types de calculs ayant tous comme cause commune des boissons insuffisantes, mais les multiples autres facteurs favorisants sont à dépister et corriger pour éviter au patient de revenir trop souvent voir l’urologue !

Dr Laure LE PAPE, Urologue Hôpital Privé de l’Estuaire, Groupe Hospitalier du Havre.

Type V Cystine

Cystinurie maladie AR

• Eviction des aliments riches en Methionine et en sel
• Boissons 3 L + alcalinisation
• Sulhydriles