Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil est devenu incontournable en médecine. Il se défini comme l’interruption répétée de la respiration de plus de 10 secondes (totale=apnée ou partielle= hypopnée) durant le sommeil, du fait d’un collapsus des voies aériennes sus glottiques. Cet obstacle est généré par des facteurs anatomiques (tissus durs et mous) et des facteurs physiologiques. Les conséquences de ce syndrome en font toute la gravité. La vie au quotidien est perturbée. Les patients souffrent de somnolence diurne, de troubles de la mémoire et de la concentration. La baisse de la vigilance et l’endormissement peuvent être générateur d’accident de la route. A long terme, le SAOS favorise la survenue de maladies cardiovasculaires (HTA, maladie coronarienne…).
Le diagnostic nécessite d’enregistrer les paramètres nocturnes (polygraphie ou polysomnographie) et le SAOS est qualifié de léger, modéré, ou sévère en fonction de l’Indice Apnée/Hypopnée (IAH) et de l’importance de la somnolence. Le traitement de référence reste la pression positive (PPC) consistant à appliquer une pression continue au niveau des voies aériennes supérieures pour les maintenir ouvertes. L’orthèse d’avancée mandibulaire peut être une alternative thérapeutique possible. Elle permet d’avancer de quelques millimètres la mandibule pour augmenter le diamètre de la filière aérienne. Ces deux traitements ont le mérite d’être peu invasifs et faciles à mettre en œuvre mais ne sont pas curatifs et posent parfois des problèmes de tolérance et de compliance ce qui a poussé à chercher d’autres alternatives thérapeutiques.
La chirurgie des bases osseuses (ou chirurgie orthognathique) dans le cadre du SAOS consiste à réaliser une avancée maxillo-mandibulaire. Cette avancée permet une antériorisation de la langue et de l’os hyoide associés à une augmentation volumétrique du pharynx. Le geste chirurgical associe une ostéotomie maxillaire à une ostéotomie mandibulaire. Une ostéosynthèse est réalisée par mini-plaques en titane permettant une consolidation osseuse obtenue en 6 à 8 semaines. Les avancées moyennes sont comprises entre 10-12 mm au niveau de la mandibule et 5-10 mm au niveau du maxillaire. Cette chirurgie peut être associée à des gestes sur les fosses nasales (septoplastie, plastie d’agrandissement de l’orifice piriforme) ou sur le menton (génioplastie).
Cette chirurgie étant une chirurgie fonctionnelle, elle ne doit pas engager le pronostic vital. Elle s’adresse donc à des patients jeunes (moins de 65 ans), non obèse (IMC<30) et en l’absence de comorbidité exposant à un risque anesthésique.
Schématiquement, la chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire peut être proposée dans le SAOS dans 3 situations :
- Lorsqu’au décours d’un bilan de dysmorphose dento-squelettique (le plus souvent fait par l’orthodontiste) on dépiste un SAOS. On va alors adapter notre geste chirurgical.
- A contrario, lorsqu’au décours d’un bilan de SAOS on découvre une dysmorphose dento-squelettique (patient au profil rétrusif, rétromandibulie et menton fuyant), on est alors légitimement autorisé à proposer ce type de prise en charge permettant d’agir sur le problème squelettique et apnéique.
- En solution de recours, en cas d’échec ou d’intolérance de la PPC/OAM chez des patients sans dysmorphose.
Quelle que soit l’indication, la plupart des auteurs recommande une préparation orthodontique afin d’assurer un engrènement dentaire optimal. L’utilisation de la PPC n’est théoriquement plus nécessaire à partir du lendemain de la chirurgie, néanmoins la prudence exige une polysomnographie de contrôle à 3 mois avant de supprimer toute thérapeutique. Dans la littérature, le taux de succès moyen de cette chirurgie (IAH<15 et réduction de 50% de l’IAH) est estimé à 88%.
En résumé, cette chirurgie n’est pas exclusivement réservée aux échecs des traitements médicaux mais peut être proposée aux patients apnéiques présentant une dysmorphose (sous réserve qu’ils ne présentent pas de contre-indication anesthésique). La prise en charge SAOS nécessite un réseau pluridisciplinaire solide permettant d’exposer au patient toutes les options thérapeutiques de la moins invasive (PPC, orthèse) à la solution chirurgicale.
-Interactions entre SAOS et chirurgie orthognathique. F.Barère et al. REv Orthop Dento Faciale 2016 ;50 :41-58
-Traitement chirurgical du SAHOS. M.Blumen et al. Rev Mal Respir 2010 ;27 :S157-S165
Dr Christophe MOURE, Chirurgien maxillo-facial. Clinique des Ormeaux.
Patiente agée de 28 ans, résultat morphologique et radiographique avant et après chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire et génioplastie.
Noter l’augmentation de l’espace rétropharyngé.
