Contexte
Vous connaissez tous la situation de notre système de santé. 45 000 patients sans médecins traitants au Havre et la moitié des médecins traitants en exercice ont plus de 60 ans. Il faut trouver des solutions.
Il existe de multiples projets et les nouvelles idées sont nombreuses en matière d’organisation des soins. Chacun a de bonnes idées sur ce qu’il faudrait faire, mais celles-ci sont souvent en opposition avec celles des autres. On affronte nos idées, on cherche à Con Vaincre plutôt qu’à Co Construire
Il y a une grosse perte d’énergie dans ses affrontements sans trouver des solutions efficaces qui pourraient convenir à tout le monde
Les coûts et les bénéfices sont souvent discutés. De l’argent pour soigner il y en a. En améliorant la pertinence des motifs de consultations et en améliorant la coordination entre nous on peut retrouver – jusqu’à 2 Milliards d’euros. Avec cette somme on pourrait reconstruire un système beaucoup plus efficace !
Mais de leur côté, les administratifs présentent des données objectives de santé publique qui n’évaluent que ce qui est évaluable. Alors que les acteurs de santé, pour leur part, estiment, à juste titre, que cela ne représente qu’une infime partie des problématiques médico psychologiques rencontrées.
Pour mieux travailler ensemble entres acteurs de santé et collectivités, il est proposé un process de réflexion :
- Un modèle standard de fiche permettant d’évaluer chaque projet selon les besoins attendus par les patients, les collectivités, les acteurs de santé ;
- Une méthode de réflexion pour évaluer les projets entre acteurs de santé et acteurs des collectivités. En notant les forces, les freins et les leviers pour qu’ils soient acceptables par tous;
- Une synthèse des réflexions principales
- Une outil pour estimer le coût de chaque projet
Une méthodologie de travail efficiente
Basée sur la méthode d’analyse des pratiques, cette méthodologie de travail permet pour chaque projet ou mesure d’en évaluer la pertinence, la qualité, l’intérêt pour le patient, le médecin, la collectivité :
Concernant le patient, cette mesure/ ce projet permet-il :
- D’améliorer la disponibilité du médecin traitant pour son patient ?
- D’avoir une confiance dans démarche diagnostic et de soins ?
- D’améliorer la qualité du diagnostic du patient ?
- D’améliorer le suivi du patient par une bonne connaissance de l’historique en santé du patient ?
- D’améliorer la prise en charge thérapeutique du patient ?
- D’améliorer la pertinence des conseils donnés au patient ?
- D’améliorer l’orientation du patient dans le système de soins ?
- D’améliorer la prise en charge de sa maladie par le patient ?
Concernant le médecin et la société, cette mesure/ ce projet permet-il :
- D’améliorer l’accès à un médecin pour tous ?
- D’améliorer l’accès à un médecin traitant pour tous ?
- De développer la prévention primaire et secondaire des maladies chroniques ?
- D’améliorer les parcours de soins ?
- De diminuer les coûts de la santé ?
- D’être plus efficient dans les prises en charge ?
- D’instaurer un meilleur partage d’information entre les professionnels ?
- D’instaurer une meilleure coordination des soins entre les professionnels ?
Concernant le médecin et ses envies, cette mesure/ ce projet permet-il :
- Une répartition des tâches sans perte d’information
- D’améliorer la qualité de la pratique du médecin
- De trouver un bon équilibre vie privée/vie professionnelle
- De garder les mêmes revenus des médecins
- D’augmenter les revenus des médecins
- De sauvegarder l’indépendance des médecins
Objectif de la soirée du 11 janvier
La quarantaine de participants a utiliser cette méthode de travail pour réfléchir ensemble, médecins généralistes, en présence des responsables des tutelles ARS Normandie et CPAM Seine Maritime, des représentants syndicaux et des URPS des autres professions de santé, sur les sujets aussi brûlants que l’accès aux soins primaires et l’organisation de la médecine de ville :
- Imaginer de nouveaux projets en soins primaires profitable aux patients, à la collectivité, aux acteurs de santé.
- Proposer ces projets aux institutions
- Créer un modèle de mise en place de consensus en politique de santé
- Entrainer les professionnels du territoire dans une réflexion commune
Plus précisément, les thématiques ciblées abordées furent :
- Assistants médicaux
- Infirmière en pratiques avancées (IPA)
- Infirmière Asalée
- Protocoles de coopération sanitaire et protocole de soins
- Plus de consultations complexes / moins de consultations simples
- Moins de consultations à faible valeur médicale en échange de consultations à forte valeur médicale
- Diminuer les motifs de consultations administrative
Freins, forces et pistes d’amélioration, tout est passé au peigne fin pour rendre ces dispositifs adaptables et acceptables pour les médecins.
Ce qui en est ressorti
Infirmière en pratique avancée
Pistes d’amélioration
- Un simple décret unilatéral de la CPAM ou ministère de la santé ne doit pas pouvoir rendre les IPA autonome sans lien avec le médecin. Il faut fixer que seul un accord entre Médecins et des IPA permettrait de lever cette restriction. C’est le médecin qui fixe les besoins et le suivi avec IPA.
- Rendre clair que le MT et l IPA peuvent voir le patient en alternance pour le suivi chronique
- Indemnité du MT pour son temps de conseils auprès de l’IPA et sa disponibilité s’il faut voir le patient en semi-urgence ou le voir car la situation est complexe
- Avis consultant = Téléexpertise possible 3 à 4 fois par an avec le MT. Consultation dans la journée nécessaire = Cotation G+MRT. Consultation en cas de complexité = Consultation complexe
- Ou Forfait de suivi annuel pour le MT
Exemple d’organisation :
-
- Le MT organise un suivi conjoint avec l’IPA. Chacun suit le patient chronique stabilisé deux fois par an.
- En cas de difficulté elle prend conseil auprès du MT par téléexpertise, ou téléphone, ou en vis-à-vis ou en réunion pluri pro.
- En cas de difficulté aigue, le MT prend le relais dans la journée.
- En Cas de pathologies chroniques + pathologies aigues le patient est d’abord par le l’IPA puis le MT pour lui éviter des déplacements inutiles et une perte de temps.
Assistant médical
Pistes d’amélioration
- Penser les locaux en amont
- Assouplir les contreparties demandées. Prendre en compte les situations particulières de certains médecins (fin de carrière, maladies chroniques, RQTH) absences imprévues maternité.
- Garder les mêmes exigences d’objectifs et de zone sous dotée, mais augmenter franchement les Indemnités afin que les dépenses soient intégralement couvertes par la réduction de la prise en charge des patients par un médecin en journée et non pas par les systèmes de garde.
- Créer un effet d’aubaine : Le financement de 100 % du salaire chargé de l’assistant de façon pérenne jusqu’à la retraite. Système ouvert uniquement pour les 6 ou 10 prochaines années
- Supprimer les contreparties demandées en faisant confiance aux médecins
- Groupement d’employeur
- Assistant médical salarié d’un cabinet médical et pas d’un médecin Voir pour que le patient puisse déclarer un cabinet traitant et non pas médecin traitant
- Communiquer dans les centres de formations, forum, fac de médecine sur ce nouveau métier
- Proposer un Statut d’auto-entrepreneur aux assistant
Protocoles de coopération sanitaire
Pistes d’amélioration :
- Moins de sollicitation médecin de garde
- Harmonisation du discours favorisant l’éducation des patients
- Simplification administrative de mise en place des protocoles
- Réflexion nationale sur les arrêts de travail (3 jours carence = 3 jours maladie sans certificat)
- Simplifier les démarches ou assistance administrative
- Et aide pour la réalisation des statistiques
- La rémunération ne doit pas passer par la CPTS ou la MSP mais par l’acte (pas de répartition par la structure)
Implication du patients dans sa santé
Pistes d’amélioration :
- Dégager du temps
- Délégation
- Assistants médicaux
- Evènements
- IPA
- Aide à la création des locaux
- SAS dédié à la pédiatrie
- Valorisation
- Education / prévention
- groupes de parents
- Education thérapeutique
- Organisation du temps
- supprimer les certificats inutiles : sports, école, enfants malades
Recours à l'Infirmière Asalée
Pistes d’amélioration :
- Guichet unique national (local : « allo, j’ai besoin d’une infirmière Asalée », administratif)
- Effectifs locaux
- Aider à la formation / communication association asalée
- Améliorer la connaissance et l’attractivité du poste
- Pool de locaux mutualisable, type espace de coworking
- Mise à disposition d’une infirmière Asalée dans les cabinets
- Meilleure- coordination CU/Mairie pour mise à disposition des ocaux
- Autre formation initiale qu’IDE
Suppression des consultations à faible valeur médicale au profit de consultation à forte valeur médicale
Pistes d’amélioration :
1 – Moins de consultations complexes
- Moins de demande de certificats
- Certificats de travail de courte durée → faire du déclaratif
- IDE → faire de l’auto-prescription sur certains sujets
- Légiférer concernant les certificats demandés par les assurances
- Recevoir les conditions où les certificats sont exigés pour le sport : 1 certificat valable pour tout sport quelque sot la fédération sauf spécificités
- Justificatifs crèche/cantine/enfants malades → supprimer les certificats inutiles
- Optimiser et accélérer l’accompagnement, le contrôle, des patients en arrêt prolongé par le médecin caisse
- Sites de référence pour des conseils en cas de symptômes pour les enfants, voire adulte. SAS pédiatrie
- Education / prévention par des groupes de parents, des groupes d’éducation thérapeutique
2 – Consultations complexes mieux remboursées
- Maintien des 3 consultations complexes existantes : Dépression, Dépistage TND, Bilan neuro cognitifs, Annonce pathologie cancéreuse ou neuro dégénérative.
- Patients >75 ans + Patients en ALD : 4 consultations complexes par an
- Tout patient : 1 fois par an pour bilan étiologique complexe si consultation justifiée (diagnostic complexe, prévention longue, dépistage long.)
- Consultation complexe à la demande d’un confrère pour avis ponctuel ou par IPA
- (Enfants : 20 consultations jusqu’ à 16 ans). Moins de consultations mais avec plus de temps pour faire un travail de fond serait mieux
Attention :
- Si le nombre de consultations complexes est fixé à 4/an. Il doit être par année calendaire et non pas tous les 90 jours stricts.
Ce travail fera l’objet d’une remontée auprès de Mme Firmin le Bodo, au Ministère de la Santé, à sa demande, avec deux objectifs :
→ Mettre en valeur le bien-fondé de cette méthode de travail qui permet de faire évoluer les idées pour arriver ensemble à un consensus accepté à tous et non imposé
→ Faire remonter les propositions des professionnels de terrain sur les thématiques ciblées
Le climat est tendu, il est crucial de se saisir de la situation pour tenter de faire bouger les lignes.
Dr Matthieu BLONDET, Médecin généraliste, Président Sextant 76 – CPTS Grand Havre
