Nodule thyroïdien

Nodule thyroïdien : attitude diagnostique et thérapeutique

En 2022, la Société Française d’Endocrinologie (SFE) a émis un consensus sur la prise en charge des nodules thyroïdiens. En voici un résumé afin de faciliter la prise en charge des patients et les orienter au mieux.

Épidémiologie 

Les nodules sont fréquents dans la population générale (3 à 7 %), et sont rarement malins (5 % des nodules). Une augmentation des cas de cancers a été constatée ces dernières années mais elle est probablement due à un surdiagnostic (amélioration de l’imagerie, des pratiques d’anatomopathologie, de l’accès aux soins). Cette surdétection (diagnostic fait alors que l’histoire naturelle du nodule n’aurait jamais entraîné de symptôme ou décès) est en diminution grâce à une tendance à la décroissance thérapeutique afin de diminuer la morbidité chirurgicale et le coût.

Évaluation clinique  

Les éléments faisant évoquer un risque malin sont : 

le terrain du patient : sexe masculin, âge (< 18 ans / > 65 ans), antécédent d’irradiation cervicale, antécédents de maladie génétique (NEM2, Polyadénomatose colique familiale, de complexe de Carney, de maladie de Cowden, de syndrome DICER1), antécédents familiaux de cancer thyroïdien de souche vésiculaire.

Présentation clinique du nodule : la croissance rapide, la perception d’un nodule volumineux, ferme, irrégulier et adhérent, la présence de symptômes de compression ou d’invasion locale tels que la dysphonie par paralysie de la corde vocale témoignant de l’atteinte du nerf récurrent, la dysphagie, la dyspnée laryngée positionnelle, l’existence d’adénopathies cervicales.

Evaluation biologique : 

Devant un nodule thyroïdien seule la TSH doit être dosée. Un nodule autonome (TSH basse) sera exceptionnellement malin. 

Rappel de la conduite à tenir devant une TSH anormale : 

• TSH abaissée (< 0,1 ou entre 0,1 et 0,4 confirmée par un 2ème prélèvement) : dosage des T4 +/-T3, et des anticorps anti-récepteur de la TSH s’il n’y pas d’argument pour un nodule autonome. 
• TSH augmentée (> 10, ou < 10 confirmée par un nouveau dosage après quelques semaines) : dosage T4 (hypothyroïdie avérée ou frustre).

Faut-il doser la Calcitonine systématiquement devant un nodule ? 

• Non : Les carcinomes médullaires de la thyroïdes (CMT) sont très rares (1% des nodules malins) et il peut y avoir de faux positifs (insuffisance rénale chronique, dysthyroïdies auto-immunes, hypergastrinémie, alcool, tabac, infections). Cependant elle devra être dosée devant un tableau évocateur de CMT : antécédent familial de CMT ou NEM2, nodule avec diarrhée/flush/adénopathie. Enfin elle sera dosée aussi avant toute chirurgie thyroïdienne car le geste sera plus invasif si un CMT est suspecté (calcitonine > 100).

Faut-il doser la Thyroglobuline systématiquement devant un nodule ? 

• Non : elle n’est pas spécifique d’un nodule malin. Elle n’apportera rien au diagnostic ni au suivi.

Au total, ne doser que la TSH (T4 +/- T3 si TSH anormale), et si une chirurgie est retenue, il faudra doser également la calcémie et la calcitonémie systématiquement.

Évaluation radiologique 

L’examen clé est bien sûr l’échographie. Elle décrit le volume thyroïdien, les nodules (tailles et caractéristiques EU-TIRADS), les aires ganglionnaires, la région du tractus thyréoglosse et le médiastin supérieur. Idéalement un schéma est réalisé résumant les principaux nodules.

Le scanner peut être utile pour apprécier l’extension thoracique d’un nodule ou goitre plongeant, l’effet de masse trachéal ou œsophagien voire leur invasion dans les rares cas de cancers invasifs. Il permet également de compléter le bilan en cas d’adénopathie cervicale clinique.

La scintigraphie est à faire uniquement en cas d’hyperthyroïdie biologique.

La place de la cytoponction

La cytoponction est  à réaliser selon le score EU-TIRADS du nodule et sa taille. Elle intéresse aussi les adénopathies si présentes avec dosage in situ de la thyroglobuline dans ce cas. 

Seuls ces nodules doivent être ponctionnés : 

• EU-TIRADS 3 > 20 mm
• EU-TIRADS 4 > 15 mm
• EU-TIRADS 5 > 10 mm

Cas particulier des nodules multiples : seuls les 2 ou 3 nodules les plus suspects sont ponctionnés au choix de l’échographiste.

Résultats de la cytoponction – Classification de Bethesda 24-25 : 

• I : Non-diagnostique : 5-10 % de risque de cancer
• II : Bénin : 0-3 %
• III : Atypies de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification indéterminée : 6-18 %
• IV : Néoplasme folliculaire ou suspicion de néoplasme folliculaire : 10-40 %
• V : Suspect de malignité : 45-60 %
• VI : Malin : 94-96 %

Cas particulier du nodule thyroïdien hypermétabolique découvert au TEP scanner 18F-FDG : Le risque de malignité est de 30 % dans ce cas. Mais le couple échographie +/- cytoponction continue de s’appliquer (seule modification : ponction dès 10 mm si EU-TIRADS 4).

Figure 1 : Algorithme de prise en charge du nodule thyroïdien. HAS G4 2021.

 Traitement 

Indications de la chirurgie :

• Malignité :  Nodule Bethesda III sur deux cytologies successives, Bethesda IV, Bethesda V, ou Bethesda VI
• Nodule compressif (dyspnée ou dysphagie)
• Nodule inesthétique
• Volumineux kyste thyroïdien (reproduction rapide après ponction évacuatrice, échec d’une alcoolisation)
• Nodule autonome avec hyperthyroïdie pour lequel l’indication d’un traitement à l’iode radioactif n’a pas été retenue

Le choix entre une thyroïdectomie totale (TT) et une lobo-isthmectomie (LI) se fera selon le caractère uni- ou bilatéral des nodules et selon le score Bethesda (TT si Bethesda V > 2 cm).

Les risques d’une thyroïdectomie sont l’hématome (1%), la paralysie récurrentielle (1-9%) et l’hypoparathyroïdie définitive (4%). En cas de lobo-isthmectomie, une substitution hormonale sera nécessaire dans seulement 30% des cas, et les risques mentionnés seront logiquement moindres.

La réalisation d’un curage prophylactique (pas d’adénopathie connue) n’est indiquée qu’en cas de cancer papillaire supérieur à 4cm ou s’il y a un envahissement macroscopique péri-thyroïdien.

S’il existe des adénopathies centrales à l’échographie, le curage central homolatéral est indiqué ainsi que le curage latéral uniquement s’il y a des ganglions décrits dans les secteurs latéraux.

 

Afin d’identifier plus facilement le nerf laryngé inférieur (= nerf récurrent), nous utilisons systématiquement le neuromonitoring lors des chirurgies thyroïdiennes. Des électrodes sont placées sur la sonde d’intubation en regard des cordes vocales permettant de recueillir les mouvements glottiques induits par la stimulation du nerf laryngé inférieur disséqué en peropératoire.

Thyroïdectomie sans cicatrice cervicale : possible ?

Oui, venant d’Asie pour des raisons esthétiques et culturelles de nouvelles voies d’abord ont été développées : transaxillaire, rétro auriculaire par voie de lifting ou encore transorale. Le robot entre alors en jeu (sauf pour la voie transorale possible avec des instruments endoscopiques). Aucun bénéfice n’a été démontré, sauf esthétique, avec des complications liées aux voies d’abord et un surcoût évident.

Cas du nodule autonome 

Le choix se fait entre l’irathérapie par iode 131 ou la chirurgie. L’irathérapie sera le traitement de 1ère intention mais la lobo-isthmectomie sera privilégiée selon les préférences du patient, les signes compressifs du nodule, le caractère suspect échographique du nodule ou un projet de grossesse dans les 6 mois. Il y a environ 5 % d’échec de l’I131 et un risque d’hypothyroïdie de 30 % à 20 ans.

Alternatives à la chirurgie : Thermo-ablation, alcoolisation

Si le patient ne souhaite pas de cicatrice cervicale, il est possible de lui proposer un traitement non chirurgical en cas de nodule non-suspect (Bethesda II sur 2 cytoponctions sauf dans le cas d’un nodule kystique pur EU-TIRADS 2 qui pourra n’avoir qu’une cytoponction), isolé et non plongeant. A noter que si le nodule n’est pas symptomatique, il n’y a pas lieu de le traiter quelle que soit sa taille. Enfin certains cas particuliers de nodule autonome peuvent être candidats à la thermoablation.

Les micro-carcinomes papillaires (<1cm) peuvent être traités par la thermoablation en alternative à la surveillance ou à la chirurgie dans certains cas bien sélectionnés et discutés en RCP.

La radiofréquence permet une diminution du volume nodulaire de 48 à 85 %. Avec un taux de récidive à 20 % à 5 ans.

Ce geste est habituellement réalisé en ambulatoire, sous anesthésie locale +/- sédation neuroanalgésie.
Les effets indésirables sont un œdème cervical (10%), une douleur et un hématome superficiel. Il n’y a pas d’hypothyroïdie induite.

Les complications sont rares : hématome compressif (0,8%), paralysie récurrentielle habituellement transitoire (1-4%), rupture nodulaire (2%), syndrome de Claude-Bernard-Horner.

Aucun opérateur ne réalise cette procédure pour le moment sur Le Havre, il faut adresser les patients au service d’ORL du CHU de Rouen.

A la lumière de cette mise au point, je suis disponible pour recevoir vos patients chez qui vous pensez qu’une intervention est nécessaire ou pour discuter des différentes modalités thérapeutiques avec eux.

En cas de nodule autonome, le patient devra être adressé à un endocrinologue qui discutera du projet thérapeutique avec le patient.

Dr. Maxime ZIELINSKI, Chirurgien ORL et cervico-faciale.