L’été est passé, la nouvelle Loi de bioéthique a été publiée au Journal officiel du 3 août 2021 après deux ans de débats parlementaires, après son adoption définitive le 29 juin par l’Assemblée nationale et après la décision du Conseil Constitutionnel du 29 juillet.

Vous le savez tous, l’accès élargi à l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) était la mesure emblématique de cette Loi, celle qui a suscité le plus de débats. En effet, les méthodes d’assistance médicale à la procréation suscitent l’espoir d’avoir un enfant chez des personnes ne pouvant pas procréer naturellement. Mais ces possibilités techniques posent des questions de société majeures : l’AMP doit-elle réservée à des couples hétérosexuels stériles (AMP thérapeutique) ou peut-elle être envisagée comme un nouveau mode de procréation pour couples de même sexe ou femmes seules, palliant les impossibilités de procréer au sens large (AMP sociétale) ?

A – L’AMP avant la loi

L’AMP est un ensemble de techniques médicales permettant d’aider des couples ayant des difficultés à avoir un enfant.

1 – Les méthodes autorisées :

 Jusqu’à maintenant, l’AMP a été réservée en France aux couples hétérosexuels en cas d’infertilité (féminine, masculine ou les deux) ou de risque de transmission d’une maladie grave au conjoint ou à l’enfant. Les bénéficiaires de l’AMP devaient être en âge de procréer, la prise en charge financière par l’Assurance maladie cessant à 43 ans chez la femme, et la plupart des équipes médicales ne prenant pas en charge les couples dont l’homme était âgé de plus de 60 ans.

L’assistance médicale à la procréation recouvre également les pratiques de conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons. Certaines de ces pratiques peuvent être mises en œuvre lorsque la fertilité ultérieure d’une personne (enfant, adolescent ou adulte) risque d’être altérée après un traitement ou une maladie.

Les techniques d’AMP utilisées en France sont :

  •  L’insémination artificielle

La fécondation a lieu naturellement, à l’intérieur du corps de la femme (in vivo) où les spermatozoïdes du conjoint (ou du donneur anonyme dans 5% des cas) sont déposés dans l’utérus au moment de l’ovulation par un gynécologue. Au préalable, le plus souvent, la femme aura suivi un traitement hormonal de stimulation ovarienne.

  • La fécondation in vitro (Fiv)

Après que la femme a suivi un traitement hormonal d’hyperstimulation ovarienne suivi d’une ponction ovarienne pour recueillir des ovules, les spermatozoïdes du conjoint (ou du donneur anonyme dans 5% des cas) et les ovules de la conjointe (ou de la donneuse anonyme dans 1% des cas) sont mis en présence pour aboutir au développement d’embryons. Dans plus de la moitié des cas, un spermatozoïde est injecté directement dans chaque ovule. C’est la fécondation in vitro assistée (ou ICSI). L’embryon est ensuite transféré dans l’utérus de la femme. Les embryons non utilisés peuvent être congelés pour être utilisés par la suite. La loi prévoit de privilégier les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre d’embryons conservés. Par ailleurs, la règlementation, tenant compte des risques de grossesse multiples et des complications inhérentes à celles-ci, la loi recommande de privilégier le transfert d’un seul embryon chaque fois que l’âge de la femme et la qualité des embryons le permettent.

Le double don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) par des tiers est interdit par la loi.

En revanche, le couple dont les embryons surnuméraires sont conservés, alors qu’il ne souhaite plus avoir d’enfants à partir des embryons conservés, peut alors consentir à l’accueil de ses embryons par un autre couple.

L’accueil d’embryon par un autre couple relève d’une décision de l’autorité judiciaire.

2 – Les méthodes interdites

Enfin, d’autres méthodes, interdites en France, sont autorisées dans d’autres pays :

  • la gestation pour autrui (GPA) est le fait pour une femme de porter un enfant pour un couple d’intention puis de lui remettre l’enfant à la naissance. En France, la GPA est interdite par la loi bioéthique et réprimée par le code pénal.  Elle est autorisée dans plusieurs pays européens notamment au Portugal, en Belgique, au Pays-Bas, en Irlande, au Royaume-Uni, en Pologne, en Slovaquie et en Roumanie.
  • l’AMP post mortem
  • le double don de gamètes
  • la conservation des ovocytes sans indication médicale.

3 – Le contexte

En 2018, en France, 148 711 tentatives d’AMP ont été recensées, regroupant les inséminations, les fécondations in vitro et les décongélations d’embryons congelés avec gamètes et embryons issus ou non d’un don. Dans deux tiers des cas environ, il s’agissait d’une tentative de fécondation in vitro.

Toujours en 2018, sur 758 590 nouveau-nés, 25 120 avaient été conçus par AMP, soit 3,3% des naissances. Notons que 5,1% des enfants conçus par AMP sont nés grâce à un don (1 270 enfants dont 906 par don de spermatozoïde, 343 par don d’ovocyte et 21 issus d’un accueil d’embryon).

A noter également que l’adoption en France est devenue très difficile ces dernières années : plus de 3500 enfants adoptés à l’étranger en 2010 et seulement 700 en 2017 en raison d’une politique restrictive mise en place dans plusieurs pays ; et moins de mille enfants français sont confiés chaque année à l’adoption.

B –  Les enjeux

1 – Il existe une demande sociétale qui n’est plus liée aux cas d’infertilité.

Elle concerne :

  • Des femmes en couple ou célibataires
  • Des couples d’hommes
  • Des femmes infertiles du fait de leur âge
  • Et le cas particulier des femmes privées d’utérus. Toutes ces demandes ne le sont pas pour des raisons médicales …alors doivent-elles être acceptées au nom de l’égalité d’accès à la procréation, quel que soit l’âge de l’individu, quels que soient les sexes des membres du couple, en cas de parent unique, en cas de pathologie nécessitant une mère porteuse ? Faut-il accepter l’autoconservation ovocytaire de précaution pour permettre des grossesses tardives ?
  • De plus, l’accès à la PMA est le même en France quels que soient les revenus des patients mais les demandes de PMA sociétale doivent-elles être prises en charge, comme les demandes médicales, par la solidarité nationale ?

2 – Le droit à l’enfant doit-il supplanter les droits de l’enfant?

Dans ce contexte relatif de « droit à l’enfant », s’appuyant sur certaines technologies médicales utilisées potentiellement pour une indication non médicale, on doit s’interroger sur le devenir de l’enfant à naître :

  • La loi peut-elle autoriser une procréation d’un enfant qui sera privé de père, le rôle du père peut-il être éclipsé ?
  •  La loi peut-elle autoriser la procréation d’un enfant qui ne pourra connaître une partie de ses origines ? L’anonymat du don est un principe inscrit dans la loi et commun au don de tous les éléments issus du corps humain (organes, tissus, cellules): le donneur ne peut connaître l’identité du receveur, ni le receveur celle du donneur. Les gamètes, en tant que cellules issues du corps humain, sont soumis à ces mêmes dispositions. Des associations de personnes nées d’une AMP avec don revendiquent leur droit à connaître leurs origines. Faut-il remettre en question l’anonymat des dons de gamètes ?
  • Les critères requis actuellement pour adopter un enfant sont plus exigeants que pour une PMA : dans l’intérêt de l’enfant, faut-il aligner les critères d’acceptation de la PMA sur les critères actuels d’adoption ?

  

3 –  Le risque de dérives

  • Remise en cause de la gratuité des dons de gamètes:

Si on considère la demande, il existe aujourd’hui un déficit de dons de gamètes alors même que ces dons n’ont  jusqu’ici été autorisés en France que pour les couples hétérosexuels.

Cette pénurie s’explique en partie par la contrainte particulière du don d’ovocytes pour les femmes, qui doivent suivre un traitement hormonal, une ponction ovarienne et un suivi médical.

Il existe déjà un recours transfrontalier des « exclues » de l’AMP, couples de femmes et femmes seules en particulier. On estime en effet qu’au moins 2 400 femmes lesbiennes en couple ou célibataires se rendent chaque année en Belgique et en Espagne pour recourir à une PMA et cette évaluation  laisse présager une demande bien supérieure à celle estimée par le gouvernement si la PMA est étendue.

 Dans ces pays, le recrutement d’un nombre important de donneurs et de donneuses ne repose pas sur leur seul altruisme et il existe des incitations financières souvent substantielles, motivant de jeunes femmes en situation de fragilité financière.

Le risque est donc important que l’élargissement de la PMA remette en cause la gratuité des dons de gamètes même si en France on évoque plus une indemnisation forfaitaire du don plutôt qu’une incitation financière. Une indemnisation forfaitaire pourrait-elle inciter plus de femmes à faire ce don ? Un tel dispositif d’incitation pourrait-il demeurer éthique ?

  • risque d’instrumentalisation du corps de la femme en cas de « gestation pour autrui »

Faut-il autoriser l’accès à une gestation pour les femmes privées d’utérus ? Pour des couples d’hommes ? La question se pose d’autant plus qu’aujourd’hui certains pays autorisent la GPA, ce qui conduit des Français à y avoir recours. La Cour Européenne des Droits de l’Homme a condamné la France qui n’autorisait pas la transcription des actes de reconnaissance de ces enfants nés de GPA à l’étranger. Si les enfants nés de GPA réalisées à l’étranger sont finalement reconnus en France, quel sens alors donner au maintien de son interdiction sur le territoire ?

  • risque d’indications toujours plus élargies:
    • patientes de plus en plus âgées La disposition imposant aux couples d’être « en âge de procréer » pose des difficultés d’application aux praticiens, auxquels il revient d’apprécier si les membres du couple sont en âge de procréer et d’imposer les limites aux couples qui les consultent. Les différences éventuelles d’appréciation d’une équipe médicale à l’autre sont en outre susceptibles de créer des inégalités d’accès à l’AMP. Faut-il fixer une limite d’âge expresse pour l’accès à l’AMP ?
    • Les praticiens en AMP sont parfois confrontés, de la part de femmes dont le conjoint est décédé, à des demandes d’insémination de spermatozoïdes ou de transfert d’embryon post mortem, ce qui est interdit par la loi en France. L’interdiction de l’insémination post mortem soulève de sérieuses questions, notamment au regard de l’intérêt de l’enfant et du fait que l’homme n’a pas donné son accord pour une insémination après son décès.
    • Par ailleurs, certains s’interrogent sur le maintien de l’interdiction du transfert d’embryon post mortem. En effet, les embryons ont été conçus dans le cadre d’un projet parental, avec le consentement du conjoint. Or, la femme se voit refuser le transfert de ces embryons alors qu’ils peuvent être accueillis par un autre couple.

 

  • Pour augmenter le taux de réussite des PMA, certains envisagent un « screening » des embryons permettant d’éviter des fausses-couches précoces liées à une anomalie chromosomique. Faut-il autoriser ce diagnostic préimplantatoire des anomalies chromosomiques ? l’élargir au dépistage de maladies génétiques graves ?

 

  • la généralisation des PMA comme moyen de procréation risque également de faire courir un risque pour la santé des femmes et des enfants. De même l’autoconservation des ovocytes en favorisant les grossesses tardives.
C – Ce qui a été acté par la Loi du 3 août 2021
  • la procréation médicalement assistée élargie à toutes les femmes

L’assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à un projet parental. Tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l’assistance médicale à la procréation. Le critère médical d’infertilité est supprimé. Le remboursement de la PMA par l’assurance maladie est ouvert à ces femmes. Les deux membres du couple ou la femme célibataire souhaitant réaliser une PMA en France devront donner leur consentement devant un notaire, préalablement à l’insémination artificielle ou au transfert d’embryons.

  • le droit d’accès aux origines des enfants nés d’une PMA

Le texte prévoit que les personnes nées d’une PMA en France pourront accéder dès leur majorité à des « données non identifiantes » (âge, caractéristiques physiques, situation familiale ou encore professionnelle…) ou à l’identité de leur donneur.

Tout donneur de gamètes devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don. Les enfants nés d’une PMA avant la promulgation de cette loi pourront saisir la nouvelle Commission d’accès aux données du donneur afin qu’elle contacte le donneur et l’interroge sur son souhait de communiquer ses informations personnelles.

  • l’évolution de la reconnaissance de filiation

Un nouveau mode de filiation fondé sur une déclaration anticipée de volonté est mis en place pour les enfants nés d’une PMA dans un couple de femmes.

Les deux femmes du couple devront établir une reconnaissance conjointe de l’enfant avant sa naissance auprès d’un notaire.

La filiation ainsi établie aura la même portée et les mêmes effets que la filiation « par le sang » ou la filiation adoptive.

En outre, les couples de femmes qui ont eu recours à une PMA à l’étranger avant la publication de cette loi auront un délai de trois ans pour faire une reconnaissance conjointe pour établir la filiation.

Pour les enfants nés de gestation pour autrui (GPA) à l’étranger, leur filiation sera appréciée au regard de la loi française, la transcription d’un acte d’état civil étranger sera limitée au seul parent biologique, le second parent devant passer par une procédure d’adoption.

  • l’autoconservation des gamètes pour tous

Afin qu’ils puissent plus tard recourir à une PMA, les femmes et les hommes pourront faire congeler leurs gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) sans motif médical. Jusqu’à présent, une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale.

Des bornes d’âge seront posées par décret. Les actes liés au recueil ou au prélèvement des gamètes seront remboursés mais pas le coût de la conservation.

Le recueil du consentement du conjoint du donneur de gamètes est supprimé.

 D – Les questions posées par la mise en pratique de la Loi

L’extension de la PMA s’annonce délicate pour plusieurs raisons :

  • l’intérêt de l’enfant a-t’ il été négligé ?

Depuis une cinquantaine d’années, de nombreuses études concernant les enfants élevés dans des familles homo- ou monoparentales ont été réalisées… elles n’ont pas clos les débats entre ceux qui estiment que ces enfants vont aussi bien que les autres et ceux qui déclarent que ces études sont biaisées ou partiales.

De plus, la nouvelle loi introduit un changement fondamental dans le droit français. Jusqu’à présent, la filiation reposait sur la vraisemblance biologique. Cette filiation est brouillée en instaurant une double filiation maternelle pour les enfants de couples d’homosexuelles et la figure du père est supprimée. En gommant sa généalogie, comment l’enfant va-t-il se construire ?

  • Les centres de PMA seront-ils prêts ?

En 2018, 1270 enfants sont nés grâce à un don. On estime que ces demandes vont être multipliées par 2,5 au minimum. Sachant que le délai actuel de prise en charge en PMA pour un couple infertile, oscille entre 6 et 18 mois selon les Centres, on peut imaginer que ces délais vont augmenter…et qui sera prioritaire ? Les célibataires âgées ? Les couples d’homosexuelles qui attendaient cette loi ? Les couples hétérosexuels ayant une raison médicale ?

  • Y aura-t ‘il assez de donneurs ?

 La question se pose non seulement en raison de l’extension des indications de PMA mais aussi parce que la nouvelle loi, en ajoutant le droit de l’enfant à connaître ses origines, prévoit l’accès possible de cet enfant à des données non-identifiantes ou à l’identité du père biologique.

  • L’extension de la PMA aux femmes seules ou en couple est-elle une porte ouverte à la gestation pour autrui ?

Il est en effet probable que des couples d’hommes vont revendiquer le principe d’égalité pour réaliser leur projet parental.

En conclusion

L’extension de la PMA était une promesse présidentielle. Néanmoins, notre Président espérait fort qu’après les Etats généraux de la bioéthique, les années d’aller-retour entre Assemblée Nationale et Sénat, un consensus serait trouvé. Force est de constater que ce consensus s’est avéré impossible car deux visions contradictoires de l’être humain et de sa dignité se sont opposées : l’une fondée sur le principe d’autonomie, dans une logique de droit où chacun sait et veut ce qui est bon pour lui, l’autre fondée sur une logique de devoir, dans le souci de solidarité envers les êtres les plus vulnérables, en l’occurrence les enfants.

Pour les premiers, la loi qui vient d’être adoptée est une loi équilibrée, permettant l’accès à la PMA pour les femmes seules et les couples de femmes, mais continuant d’interdire la PMA post-mortem, la PMA pour les femmes transgenres, la gestation pour autrui et le diagnostic préimplantatoire des anomalies chromosomiques.

Pour les seconds, cette loi ne se soucie pas assez des enfants issus de ces PMA et constitue une remise en cause fondamentale du droit de la filiation qui reposait sur la vraisemblance biologique.

Dr Valérie LAYET, Généticienne GHH 

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