La sonde urinaire n’est pas la solution. Trop de patients âgés sont  porteurs d’une sonde à demeure alors que de nombreuses solutions existent. Les effets secondaires de la sonde sont multiples : infections et sonde bouchée par une pyurie, hémorragies sur sonde arrachée, escarre de verge (cf photo), cancer de vessie secondaire…  avec une perte de dignité quel que soit l’âge. Les sondes arrachées entrainent de multiples ré-hospitalisations et des transferts SAMU parfois la nuit avec souvent des difficultés à la repose…

escarre de verge avec fente ventrale jusqu’au scrotum après 9 mois de sonde à demeure

En cas de rétention une évaluation du volume prostatique est nécessaire par une simple échographie (vessie pleine ou sonde clampée 2h auparavant). Un dosage du PSA doit être fait au moins 1 mois après la rétention car faussement augmenté initialement, pour éliminer une pathologie tumorale sous-jacente. Si le PSA est élevé sur plusieurs contrôles une IRM prostatique sera faite pour éliminer un nodule suspect à biopsier.

Si le sondage initial a été facile une mise en place d’autosondages transitoires  (ou hétérosondages par une infirmière si inaptitude) peut être un soulagement pour le patient et facilite l’étude de la reprise mictionnelle.

Une résection sera proposée :

  • En cas échec d’absence de reprise de mictions spontanées, et d’échec des sondages intermittents (butée sur l’adénome).
  • En cas de dysurie sévère  avec débit < 10mL/sec. et  d‘échec des alpha-bloquants. Pour rappel l’ajout d’inhibiteurs de la 5 alpha-reductase est indiqué en cas de prostate >40g pour réduire le volume et met plusieurs semaines voire mois à agir.

La résection classique, en énergie monopolaire ou bipolaire, est adaptée pour un volume prostatique jusqu’à 60-70g. Au delà de 80g les recommandations préconisent une énucléation de l’adénome prostatique. Le concept est comme de retirer les quartiers d’une clémentine en laissant la peau intacte.

Plusieurs techniques existent pour l’énucléation :

Enucléation manuelle

via une adénomectomie voie haute par laparotomie, avec ouverture de la vessie et adénome « arraché » au doigt. C’est la technique la plus ancienne mais à haut risque hémorragique. Le sondage postopératoire est en général prolongé d’environ 1 semaine.

Enucléation bipolaire :

technique peu répandue parfois complexe, utilisant le résecteur classique mais avec une anse différente, possible pour les prostates jusqu’à environ 100g.

Enucléation au laser Holep :

Méthode très fiable développée en France depuis une dizaine d’années, avec longueur d’onde spécifique de l’hémoglobine pour permettre une hémostase optimale.

L’intervention dure entre 1h et 2h30 selon la taille de l’adénome, sans limite de taille, avec une ablation de sonde dès le lendemain.  Cette intervention purement endoscopique permet la morcellations des lobes énucléés dans la vessie sans ouverture de celle-ci grâce au morcellateur. Elle est possible chez le patient sous anticoagulant  ou antiagrégant (même si une pause 3 à 5 jours auparavant est préférable). Habituellement sous anesthésie générale elle peut parfois être faite sous rachi-anesthésie pour les patients fragiles.

Chez l’homme jeune dysurique elle permet une prise en charge quasi ambulatoire.

Enucléation laser puis Morcellation des lobes dans la vessie

Après l’hôpital Monod il y a quelques années, c’était cet été au tour de l’Hôpital Privé de l’Estuaire de s’équiper de cette belle technologie.

Conclusion :

Il nous semble donc important de sensibiliser sur la nécessité d’éviter à tout prix la sonde à demeure, surtout dans les structures gériatriques, les Ehpad ou centres de réadaptation polyvalents, avec un avis urologique souhaitable pour évaluer les alternatives thérapeutiques les plus confortables, dont l’Holep.

Chez le sujet jeune l’Holep permet un retour à domicile précoce avec un risque de caillottage minimisé par rapport aux autres techniques.

Dr Laure LE PAPE, Urologue, Hôpital privé de l’Estuaire/ Groupe Hospitalier du Havre

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