La pathologie hémorroïdaire présente une prévalence pouvant aller jusqu’à 86% selon la population étudiée. C’est le premier motif de consultation proctologique. Le pic de prévalence est entre 45 et 70 ans.

Physiopathologie :

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales présentes dans le canal anal dès la naissance. On distingue :

  • les hémorroïdes externes qui sont sous cutanée
  • les hémorroïdes internes dans l’espace sous-muqueux au dessus de la ligne pectinée qui sont vascularisées par 3 branches de l’artère hémorroïdaire supérieure.

Il existe deux étiologies principales à la formation des prolapsus hémorroïdaires internes :

  • L’étiologie vasculaire par hypertrophie des plexi hémorroïdaires et ectasie des artères principales provoquant un excès d’apport sanguin, une dilatation des plexi, une fragilisation des parois amenant à des rectorragies et des douleurs
  • L’étiologie traumatique par dilacération progressive du tissu conjonctif de soutien par des traumatismes aigus (accouchement) ou des microtraumatismes répétés quotidiens (dyschésie anorectale) provoquant la descente des plexique hémorroïdaires, leur procidence, des douleurs.
Signes cliniques :

Les patients souffrent généralement de rectorragies , démangeaisons, douleurs , mariques hémorroïdaires, prolapsus muqueux , thromboses.

 Grades hémorroïdaires :

Il existe quatre grades hémorroïdaires en fonction de l’hypertrophie des coussinets hémorroïdaires et de leur protusion hors de l’anus :

  • Grade 1 : coussinets légèrement hypertrophiés pouvant être responsables de rectorragies
  • Grade 2 : extériorisation lors des poussées mais rentrent spontanément
  • Grade 3 : coussinets très distendus devant être refoulés manuellement dans le canal anal
  • Grade 4 : protrusion permanente hors de l’anus

Avant de conclure à une pathologie hémorroïdaire tout patient doit bénéficier d’une anuscopie systématique par le gastro-entérologue plus ou moins complétée par des examens complémentaires type coloscopie

La chirurgie est la seule technique efficace dès le grade 2. En dessous du grade 2 un traitement médical bien conduit doit être tenté.

Les traitements habituels :

Les traitements médicamenteux pour calmer la douleur,  améliorer le flux veineux (veinotonique), diminuer l’œdème et calmer l’inflammation locale (suppositoire, crème)

Les traitement instrumentaux par sclérose, ligatures élastiques. Ils sont réservés au prolapsus hémorroïdaire de petite taille et nécessitent plusieurs séances. Les effets bénéfiques ont tendance à s’atténuer avec le temps.

Traitements chirurgicaux :

La technique chirurgicale initiale décrite en 1937 est celle de Milligan et Morgan qui consiste en une résection des 3 paquets hémorroïdaires . Elle laisse en place trois plaies ouvertes qui cicatrisent naturellement en 4 à 6 semaines. Cette technique est très douloureuse.

L’hémorroïdopexie ou intervention de Longo consiste en un agrafage circulaire  et résection  de la muqueuse rectale pour remonter les hémorroïdes au sein du canal anal. Elle expose au risque de perforation de la cloison rectale. Les patients peuvent aussi présenter des incontinences aux gaz, aux selles ou des sténoses du canal anal.

Le HAL – RAR doppler permet lui de traiter la maladie hémorroïdaire interne en agissant sur les deux étiologies (vasculaires et traumatiques). On effectue une ligature artérielle sélective guidée par une sonde doppler et  réalisons des mucopexies anorectales par voie trans anale sans effectuer de résection hémorroïdaire.

Le HAL-RAR Doppler

​Technique développée depuis plus de 14 ans par la société AMI (Fournisseur autrichien) en France dans de nombreux CHU. Technique recommandée à partir du grade 1+ (= grade 1 avec rectorragies) et et lorsque les rectorragies sont courantes.

Le GHH est le seul établissement du bassin Havrais à avoir a pu l’acquérir depuis Août 2020 . Déjà plus d’une vingtaine de patients ont pu en bénéficier. L’équipe de chirurgie digestive du GHH s’est formée à la technique auprès de centres experts pour pouvoir la développer.

Il s’agit de la moins douloureuse de toutes les techniques chirurgicales pour prolapsus hémorroïdaire puisqu’ aucune résection n’est réalisée.

Elle permet de préserver les plexi hemorroïdaires. Les hémorroïdes peuvent continuer à assurer leur rôle notamment en participant au contrôle des gaz fins. En effet les chirurgies traditionnelles peuvent provoquer jusqu’à 15 % d’incontinence au gaz de façon temporaire ou définitive

Technique :

  • 1er temps : réalisation de la ligature sélective des artères
    • 1 – Le cristal Doppler a repéré une artère
    • 2 – Le chirurgien glisse son aiguille dans la fenêtre de la sonde pour crocheter l’artère repérée. Il effectue 2 tours de ligatures pour repérer l’ensemble des signaux doppler

 

  • 2ème temps : muxopexie des prolapsus hemorroïdaires
Plicature du prolapsus hémorroïdaire de la ligne ano-cutanée à la ligne pectinée
Avantages :

  • Cette chirurgie peut être faite en ambulatoire puisqu’il n’y a aucune résection, aucun soin domicile, aucune cicatrisation à attendre
  • Elle peut être réalisée sous anesthésie générale, rachianesthésie ou anesthésie locale voire même sous hypnose (encore non réalisée au GHH).
  • Cette chirurgie peut être réalisée :
    • Sous antiagrégants oraux
    • Sous anticoagulants oraux

Elle convient donc parfaitement aux patients atteints de pathologies cardiaques lourdes.

  • Elle peut être réalisée en cas de récidive de chirurgie traditionnelle
  • Enfin elle est adaptée aux poussées hémorroïdaires non résorbées après accouchement au bout de six mois.

 

Post-opératoire :

  • Arrêt de travail de 5 jours
  • Ordonnances :
    • Antibiothérapie par Flagyl pendant 5 jours
    • Antalgiques palier 1/2 voire 3.
    • Laxatifs systématiques pendant 21 jours
    • ± antiinflammatoires pendant 5 jours sous couvert d’un protecteur gastrique.
    • Consultation de chirurgie à 3 semaines/1 mois

Complications possibles :

  • Douleur prolongée au-delà de 8 jours
  • Saignements
  • Thrombose externe
  • Récidive (le plus souvent si dyschésie ano-rectale. Le patient  doit  avoir une exonération avec peu d’effort. Il est possible de refaire un protocole HAL-RAR Doppler si nécessaire.

Dr Eglantine VOITELLIER, GHH Chirurgie digestive

 

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