La synergie entre les différents acteurs intervenant auprès des patients évolue…

Depuis le 1er juillet 2022 le DAC Seine et Mer est présent sur votre territoire, il résulte de la fusion des MAIA, de la PTA et du Réseau RESPECT. Ce dispositif est porté par l’association Appui et Perspectives.

Nos 3 Missions :

  • Information et orientation vers les ressources du territoire
  • Appui à la coordination des situations complexes et/ou palliatives dans le cadre de maintien à domicile
  • Animation territoriale à travers des projets
Et si on parlait davantage des SOINS PALLIATIFS ?

L’équipe de soins palliatives du DAC Seine et Mer (anciennement Réseau RESPECT) accompagne au domicile vos patients en situation palliative. Elle est composée d’infirmiers coordinateurs, de psychologue et d’un médecin coordonnateur.  Cette équipe apporte son expertise dans la prise en charge des symptômes d’inconfort, tant physique que psychologique et aide à la coordination et au lien avec les établissements hospitaliers référents.

Nos critères de prise en charge sont :

  • Age : à partir de 18 ans
  • Pronostic vital réservé à court-moyen terme ou à la phase évoluée dans la maladie grave
  • Acceptation du patient et de son entourage (y compris ‘équipe de soins libérale) à notre intervention
  • Symptômes majeurs d’inconfort (douleurs, symptômes respiratoires, digestifs, neurologiques, souffrance morale u patient et de son entourage, souffrance des équipes intervenantes, altération majeure de l’état cutanée…)
  • Notion de complexité social et/ou éthique

Les infirmiers coordonnateurs (formées aux spécificités des soins palliatifs ; DU Douleur, DU Soins Palliatif…) :

  • Accompagnent les patients, leur entourage et les professionnels afin de permettre aux patients de demeurer à leur domicile s’ils le souhaitent et autant que possible
  • Par quels moyens :
    • Evaluation en établissement de santé si un retour à domicile est envisagé
    • Evaluation globale au domicile (douleurs, autres symptômes d’inconfort
    • Informations aux patients sur leurs droits (directives anticipées, personne de confiance, fiche urgence pallia…)
    • RCP avec les professionnels impliqués dans la PEC
    • Soutien et conseil téléphonique afin d’assurer le suivi du patient
    • Coordination avec les établissements référents (HDJ, consultation, hospitalisation de répit …)
    • Sensibilisation et diffusion de la culture palliative auprès des professionnels par le biais de sessions de formation et selon les besoins identifiée (exemples ; quels antalgiques et quand ? les soins de bouches etc)

Les psychologues :

  • Proposent des suivis de deuil aux proches aidants,
  • Travaillent en collaboration avec l’équipe professionnelle :
    • Réalisent des visites à domicile en binôme dans le cadre d’une évaluation pluridisciplinaire ou en soutien à l’infirmier coordinateur,
    • Veillent à représenter la dimension psychique dans les accompagnements et apportent un éclairage clinique et/ou une aide à la compréhension des situations complexes.
  • Contribuent à la diffusion de la démarche palliative en intervenant lors de formation ou de temps de sensibilisation auprès des professionnels.
  • Proposent un soutien aux libéraux qui peuvent énoncer des difficultés et animent des groupes de parole.

Le Médecin coordonnateur :

  • Evalue les symptômes
  • Evalue les besoins globaux (médicaux, psychologiques, spirituels, sociaux)
  • En fonction des besoins, peut faire des visites à domicile
  • Propose les examens et traitements complémentaires
  • Apporte conseil et soutien en soins palliatifs auprès des professionnels
  • Participe aux programmes de formation
Témoignage du médecin coordinateur DAC Seine et Mer, parcours soins palliatifs, Dr Rémi LECOINTRE

« Médecin coordonnateur du Réseau Respect depuis 2013 puis du DAC, je suis en parallèle praticien hospitalier au GHH dans l’équipe de Médecine palliative. Cette double-casquette a été un atout pour faire le lien entre la ville et l’hôpital, tant pour les professionnels que pour les patients eux-mêmes. Mais ce poste n’est pas l’exclusivité des médecins hospitaliers, j’avais ainsi pris la suite du Dr Brouard, médecin généraliste en ville.

Le travail de coordination se fait d’abord avec les professionnels de ville eux-mêmes, principalement médecins-traitants et IDEL, pour discuter ensemble des traitements médicamenteux, des orientations thérapeutiques, de l’équilibre parfois délicat entre démarche encore curative et démarche palliative.

Il se fait également directement auprès du malade et de ses proches : nous avons la possibilité, avec les IDE coordinatrices du DAC, de prendre le temps d’approfondir la situation médicale au domicile, et de dégager les différentes options d’accompagnement possibles. Ces interventions au domicile sont bien sûr destinées à être un soutien direct pour le malade et ses proches. Elles sont aussi le moyen d’aider les professionnels de ville à poursuivre leur accompagnement auprès de leur patient.

Je suis sur le point, en novembre 2023, de quitter ce poste pour d’autres projets. Alors, qui, parmi vous, pour prendre ma suite ? Ma pratique professionnelle à l’hôpital m’a apporté l’expertise et le réseau hospitalier parfois bien utile, mais la connaissance et l’expérience de la médecine de ville, des atouts et contraintes de son exercice, seraient tout aussi précieuses pour trouver le bon équilibre dans cette fonction de coordonnateur. L’expertise en soins palliatifs n’est pas un préalable immédiat mais est plutôt à voir comme une acquisition progressive. Les IDE coordinatrices du DAC et l’équipe de Médecine palliative du GHH seront une ressource précieuse et, pour ne rien gâcher, conviviale pour la ou le futur(e) médecin du DAC. »

Témoignage de Dr Laura BOUQUET, médecin généraliste à Harfleur

« Qui n’a jamais été confronté à des situations délicates dans sa pratique notamment en ce qui concerne les soins de confort ? Cette médecine palliative à l’exercice si particulier, si complexe, interrogeant notre conscience entre limites législatives – confort du patient – accompagnement de sa famille

En tant que médecin généraliste, je me suis initiée aux soins palliatifs dès le début de mon internat. J’en ai retenu plusieurs points essentiels :

  • Savoir quand statuer sur le non-acharnement thérapeutique en tenant compte des directives anticipées si elles ont été rédigées et/ou si une personne de confiance a été désignée
  • Ne pas être invasif dans l’administration des soins 
  • Accompagner le patient conscient ou inconscient par une communication verbale, tactile, ou juste par la présence
  • Accompagner la famille par le soutien psychologique, l’explication des soins
  • Et enfin mettre en place, le temps venu, les thérapeutiques pharmaceutiques adapées

Si « mourir chez soi » est le souhait majoritaire de nos patients, les situations à domicile rendent parfois la mise en place difficile : c’est là qu’intervient le DAC Seine et Mer grâce à sa multidisciplinarité et sa coordination avec l’hôpital.

Pour le médecin de ville confronté à une situation palliative, le dispositif d’appui à la coordination coche de nombreuses cases. En effet, on peut dire, sans réserve, que l’équipe du réseau :

  • Est toujours joignable par téléphone ou via Idomed,
  • Est de très bons conseils,
  • Est remarquable en matière de coordination (articulation infirmières/auxiliaires de vie/kinésithérapie, articulation ville/hôpital).
  • Est présente physiquement au patient et à ses proches, au domicile, pour évaluer la situation et les besoins
  • Est joignable par les patients et les familles ce qui permet au médecin de savoir que quelqu’un peut prendre le relais lorsque lui-même n’est pas joignable ou absent (adaptations thérapeutiques , entrée à l’hôpital si les conditions se dégradent et que le maintien à domicile devient impossible…)

Pour faire une demande de prise en charge au DAC, un coup de fil au secretariat et le processus est enclenché. Les échanges s’effectuent, par la suite, avec les infirmières coordinatrices par téléphone ou mail ou Idomed (Mmes Sandrine BARON Sandrine, Emmanuelle LECORNU Emmanuelle et Claire MONTFORT), et notre confrère généraliste coordinateur le Dr Rémi LECOINTRE, qui a contribué ses dernières années à mon perfectionnement thérapeutique.

La situation palliative est toujours difficile de par sa disparité, nécessitant de constamment nous adapter (« je ne veux pas du lit médicalisé », « je ne veux pas être dérangé trop tôt le weekend », « la morphine me rend malade, je suis constipé »).

Malheureusement, les cas cliniques sont nombreux. Je vous partage ici une situation à laquelle j’ai été confrontée: Mme D., patiente du Havre, souffrait d’un cancer du sein multimétastatique. Je l’ai connu à mon installation en 2019, forte personnalité, très en colère contre son cancer et contre la médecine (échec des différentes chimiothérapies, nombreux effets indésirables : douleurs diffuses, vomissements, neuropathies des membres inférieurs, chute de cheveux). Sa colère m’a poussé dans mes retranchements, ce pourquoi je me suis appuyé sur le Réseau avec l’accord de ma patiente et nous avons alors pu mettre en place des passages infirmiers et un soutien psychologique notamment. En 2020, à l’aube du grand voyage et dans cette situation de pandémie Covid-19, son souhait était de rester à la maison auprès de sa famille. La veille au soir de son décès, son état s’aggravant, elle me suppliait de ne pas aller à l’hôpital, il était 19h30. J’ai fait appel au Dr Catherine DEWULF qui m’a alors grandement aidé pour adapter le traitement. Ma patiente savait que c’était la fin, elle m’a remercié, m’a embrassé (grosse émotion), a passé la nuit dans son lit entourée par sa famille et est décédée à son domicile comme elle le souhaitait.

J’ai appris récemment et à regret le départ du Dr Rémi LECOINTRE pour de nouveaux horizons, et je souhaiterais vous remercier, cher confrère, pour votre disponibilité pour moi-même et mes patients, et pour ce que vous m’avez apporté.

A l’ensemble des professionnels de notre territoire, je ne peux que vous conseiller de faire appel à cette remarquable équipe pour vous aider dans les situations complexes relevant du soin palliatif. »

 


Recrutement 

Vous l’avez compris, le Médecin coordonnateur de notre site du Havre, Dr Rémi LECOINTRE, s’envole vers de nouvelles aventures en novembre 2023, nous sommes donc à la recherche d’un temps (20%, soit 7 heures) d’un médecin coordonnateur en soins palliatif. (voir la fiche de poste) – Nous recrutons également pour notre site de Bretteville du Grand Caux, également un 20% par semaine.

Le Dr LECOINTRE et l’équipe du DAC sont disponibles pour échanger de votre souhait d’intégrer l’équipe. Si ces échanges vous plaisent, & si vous souhaitez venir vivre cette expérience, nous vous proposons de nous contacter rapidement.

Pour rejoindre cette équipe pluriprofessionnelle, candidater auprès de Mme Claire PONTY, directrice d DAC : direction@dacseineetmer.fr


Comment nous orienter un patient en situation palliative ?

Site du Havre : 02 25 41 31 82

Site de Bretteville-du-Grand-Caux : 02 27 30 22 12


Nous accompagnons également des patients en situation complexe, vous voulez en savoir plus sur les parcours complexes aussi ?

Les sessions « Parcours et Perspectives#1 »

Le DAC Seine et Mer organise des temps de rencontre des professionnels du territoire afin de fluidifier les parcours de nos patients et de relever ensemble les difficultés de parcours.

Ces temps permettront l’interconnaissance des professionnels, de travailler ensemble autour des parcours complexes et de proposer des pistes d’actions collectives.

Ces sessions de rencontre « Parcours et Perspectives » seront organisées sur notre territoire de démocratie sanitaire. Nous accordons une attention particulière aux territoires de proximité, chaque territoire a une histoire et des pratiques. C’est pourquoi, nous déclinons nos sessions sur trois lieux : Le Havre, Fécamp et Lillebonne.

Enfin, pour rester informé des actualités et des actions du DAC,  vous pouvez-vous inscrire à la newsletter ! via ce lien

 

 

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