Voilà maintenant presque un mois, que les patients du bassin havrais, ont accès à la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, au centre guillaume le conquérant. Dix patients ont déjà bénéficié de la technique depuis la fin du mois de mai pour la prise en charge de leurs métastases cérébrales. Alors en quoi cette technique a progressivement révolutionné la radiothérapie moderne, au cours des vingt dernières années, et quels sont les bénéfices attendus pour nos patients ?

La radiothérapie stéréotaxique intra crânienne a été développée dès les années 50 en Suède mais son essor international remonte aux années 1980. La première installation française remonte à 1986 à l’Hôpital Tenon, suivie en 1988 par l’institut Bergonié, le Centre Oscar Lambret et les Hospices Civils de Lyon. En 2017, en France, on estimait que 45% des centres, publiques ou privées, affichaient une activité de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne. Tous les centres de références régionaux ou centre de recours sont en mesure aujourd’hui de délivrer des irradiations stéréotaxiques intracrâniennes. C’est désormais également le cas au Havre, et les patients n’auront plus besoin de se rendre à Caen ou à Rouen.

Comment cela fonctionne ?

Concrètement la radiothérapie stéréotaxique intra crânienne repose sur l’association de deux principes techniques :

  • Une stéréotaxie, c’est-à-dire un repositionnement dans l’espace, rigoureux qui permet d’identifier le plus précisément possible le volume lésionnel et les rapports anatomiques de la lésion avec les structures à risque adjacentes. Le système de repositionnement doit conférer une précision (sub)millimétrique. Cela nécessite une table de traitement avec 6 degrés de liberté permettant de corriger toutes les translations et rotations (Figure n°1), de telle sorte que le patient soit positionné exactement comme lors du scanner de simulation. Un masque de contention rigide et « serré » pour éviter tout mouvement du patient pendant la séance, et assurer un positionnement reproductible au cours des séances, est indispensable (Figure 2). Enfin une imagerie 3D de qualité de type « scanner embarqué» doit etre réalisé avant chaque séance pour repositionner le patient.
  • Une technique d’irradiation qui au moyen d’une collimation permet la convergence de multiples « mini-faisceaux » de photons de haute énergie (rayons X) et de petite dimension vers un foyer unique, repéré préalablement par la méthode stéréotaxique. L’utilisation de ce type de faisceaux permet une conformation aux tumeurs de petites tailles et leur irradiation avec une grande précision.

 

Figure n°1 : Accélérateur linéaire utilisé au centre Guillaume le conquérant (Truebeam, Varien®) avec sa table 6 dimension, permettant de mieux repositionner le patient et de réaliser des traitements non coplanaires.

Figure n°2 : Masque de contention

Pour quels patients ?

 La radiothérapie stereotaxique intra crânienne, permet de traiter de petites cibles, avec des doses par séances 3 à 10 fois plus élevées qu’en radiothérapie conventionnelle. L’irradiation devient alors plus efficace, notamment en cas d’histologies historiquement radioresistantes comme les mélanomes ou encore les adénocarcinomes du rein. Le taux de contrôle local attendu à 1 an est estimé entre 80 et 90%. De plus le volume de cerveau sain irradié est drastiquement réduit, limitant ainsi la toxicité cognitive induite par l’irradiation (Figure n°3).

 

Figure n°3 : A gauche : Trajet des arcs d’irradiation autour de la tète du patient. A droite : Exemple d’une dosimétrie pour le traitement de 2 métastases cérébrales.

L’indication majeure de la radiothérapie stéréotaxique intra crânienne est la prise en charge des métastases cérébrales. L’idée est alors d’éviter, ou à défaut de retarder au maximum la nécessité d’irradier le cerveau dans sa totalité (à l’origine d’une toxicité neurocognitive sévère à moyen terme) quitte à répéter au cours du temps des séances d’irradiation stéréotaxiques. Les patients porteurs de 1 à 5 métastases, voire jusque 15 métastases, en bon état général, avec une maladie extra crânienne contrôlée, ou en début de prise en charge, sont de bons candidats à une radiothérapie stéréotaxique.

Toutes les tumeurs bénignes ou de bas grade, comme par exemple les méningiomes ou les adénomes hypophysaires, sont également éligibles à un traitement en conditions stéréotaxiques.

Au Havre, nous avons opté pour la technique dite « HyperArc® », optimisée pour le traitement dans un meme temps de plusieurs cibles (jusque 25 métastases simultanément). Nous sommes parmi les premiers centres Français  utiliser cette technique. Chaque séance dure environ 25-30 minutes, et un traitement se compose de 1 à 6 séances, à raison d’une séance un jour sur deux. Le patient se déplace donc moins loin (il n’est plus obligé de se rendre à Caen ou Rouen), moins souvent, et le traitement est mieux toléré qu’un traitement conventionnel.

Comment cela s’organise ?

Le patient est vu en consultation au Centre Guillaume le conquérant avec une imagerie cerebrale, idéalement une IRM, permettant de retenir l’indication d’une radiothérapie stéréotaxique. Dans les 8 jours, un scanner dosimetrique est réalisé, un masque de contention est fabriqué sur mesure, et une nouvelle IRM est programmée. Une fois ces examens réalisés, les volumes cibles et les organes à risques sont segmentés, et la dosimétrie est planifié. Dix jours plus tard au maximum le patient débute ses séances d’irradiation. Le premier contrôle IRM sera réalisé 2 à 3 mois plus tard.

Et la suite ?

A terme plus d’une centaine de patients devraient bénéficier du traitement chaque année.

Dès le début d’année 2022, la technique sera étendue aux cibles extra crâniennes et mobiles, et permettra donc de traiter notamment de petits cancers bronchiques, des métastases osseuses, ganglionnaires hépatiques ou encore surrénaliennes.

Dr Paul LESUEUR, Oncologue radiothérapeute Centre Guillaume le Conquérant.

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