Retour sur la soirée débat, « Entre l’éthique et le droit » organisée par la Clinique des Ormeaux, le 20 novembre dernier

Autorisation, consentement du patient sont donnés au soignant au terme d’une information éclairée et loyale : En la matière, Ethique et Droit sont convergents. Le doute s’installe lorsque le niveau de compréhension du patient est contestable : altération partielle des fonctions supérieures, confusion, anxiété et que le patient est « dit » responsable. Paul PERROTTE, neurologue, nous a bien rappelé qu’il ne fallait pas tout mélanger! et ça n’est pas simple car des troubles cognitifs sont présents chez 40 % des patients hospitalisés pour fracture du col du fémur.

Face à nos obligations de soignants, la situation devient complexe lorsque qu’il apparaît à l’équipe soignante que le patient manque de discernement pour juger de son état et ainsi refuser les soins. En cas d’urgence vitale, éthique et droit vont dans le même sens : il faut agir. En cas d’urgence relative, Jusqu’à quelle limite la volonté de la personne doit-elle être respectée ? C’est encore plus difficile si l’entourage et/ou les professionnels ont une opinion différente sur ce qui doit être fait. Comment aborder ces situations et résoudre ces cas difficiles. Qui est habilité à juger?

La liberté permet à chacun de vivre comme il l’entend? Roger MIGNOT représentant des usagers ainsi que ses collègues des différents établissements prendront la parole pour nous rappeler l’intérêt des directives anticipées que chacun peut établir.  Seront-elles toutefois valables dix ans après leur signature? Sont-elles opposables sans discussion?

Après une mise en situation théâtrale grâce aux talents d’improvisation de Carine BROCARD (Bactériologiste) et de Laurent MARTIN (Oncologue Radiothérapeute), le cas clinique de madame M. a été présenté avec humour et a introduit la problématique finalement essentielle de la décision médicale et dans le cas particulier de madame M. de l’indication chirurgicale : comment concilier le bon sens, l’éthique médicale, le droit du patient, l’avis des proches, la loi. On a vu que cela n’est pas toujours simple !

Christophe JARDIN, chirurgien orthopédiste présente le cas de cette patiente de 93 ans vivant seule chez elle, avec une autonomie limitée mais bien aidée à domicile avec un bon entourage familial. La patiente est toutefois décrite par ses enfants comme présentant régulièrement des épisodes de “démence” mais n’est pas sous tutelle.

 Malheureusement, elle tombe, se casse le col du fémur et est accueillie aux urgences.

Après évaluation médicale, le choix de l’opérer est proposé.

Pourquoi opérer sans tarder ?

Pour la douleur (bientraitance), pour la survie (délai = facteur de mortalité n°1), pour la qualité de la survie en diminuant les complications, pour la fonction, grâce à la rééducation précoce et pour lutter contre la confusion. Ce sont les recommandations des sociétés savantes en 2019. 

L’information est donnée et le consentement de la patiente et de sa famille présente est obtenu (bénéfices risques alternatives…). La patiente à ce moment est cohérente.

A l’arrivée au bloc, changement de situation : refus catégorique de la patiente de se faire endormir, elle semble terrorisée et peu accessible au dialogue.  Pas de désordre biologique ni de fait nouveau neurologique. Faut-il intervenir contre sa décision? L’équipe soignante qui l’accueille et s’interroge est perplexe, l’encadrement également, que peut-on faire juridiquement ? 

Le médecin de famille Matthieu BLONDET, bien placé pour participer à la décision est parfois lui aussi confronté à la gestion de crise. Il a rappelé la place essentielle du médecin traitant, qui connait le mieux les patients, leurs réactions possibles, leurs attentes, leurs angoisses. Il nous a donné aussi sa recette pour ramener à la raison un patient paniqué : attendre.

Sandrine ILIEN, cadre directrice des soins, nous a exposé le point de vue de l’établissement et la nécessaire remise en question de la décision. On prend du temps, on convoque la famille, on réunit tous les acteurs et on prend une décision concertée. L’autre option de ne pas opérer peut se défendre : ne peut-on opposer une forme de maltraitance, de futilité en opérant ? Surtout en cas de démence sévère? Car même opérée, le pronostic n’est pas très bon (25% décès à un an et plus si démence).

Chloé LETURGIE, anesthésiste réanimateur référente gériatrique, nous a expliqué les spécificités de cette prise en charge.

Didier DERO avocat, après une mise au point exhaustive et pédagogique sur les aspects juridiques du parcours d’un patient, nous a rappelé que sans traçabilité il n’y a point de salut ! (merci Mr Kouchner) Quelque soit la décision finale d’opérer ou non, tout doit être argumenté et tracé dans le dossier du patient.

Merci Eugenie PORET anthroplogue de nous avoir fait prendre de la hauteur pour finalement plus de pragmatisme. Et qu’en matière d’indication de traitement, il ne s’agit pas de prendre une décision à la place du patient, pour ses proches, pour la société ni pour soi-même en se projetant, mais bien de la prendre dans l’intérêt du patient.

Conclusion:

Tout a été bien tracé et la décision validée par le juriste, l’anthropologue et le représentant des usagers car une réflexion collégiale a été menée dans l’intérêt du patient, et tracée dans le dossier.

Se réunir pour réfléchir à cette situation à l’initiative de Sandrine Ilien et Laurent Martin a été passionnant et nous conforte dans l’intérêt d’une organisation orthogériatrique qui est une bonne réponse pour la prise en charge de ces patients.

Dr Christophe JARDIN, chirurgien orthopédique Les Ormeaux

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